附件1

遂宁市卫生高级职称评审综合（公示）信息表

工作单位
机构类别
是否破格
机构等级
行政

隶属关系
申报层次
申报专业
申报类型
拟申报

资格名称
姓 名
性 别
民族
健康状况
出生地
出生年月
现从事专业
参加工作时间
现任

党政职务
所在科室
现任

专业技术职务
取得资格

时间
聘任时间
医师（护士）

资格
医师（护士）

资格证书号码
荣誉称号
参加

何种党派
参加时间
任何职务
参加何种

学术团体
参加时间
任何职务
本专业

学历情况	学 历	学 位	学 制	学 校	所学专业	毕业时间	是否脱产
工作经历	起止时间	单位名称	职称
进修学习情况	进修单位：	起止时间：
对口支援情况	受援单位：	起止时间：
卫生副高理论考试情况	考试专业
考试年度
考试成绩

（分数）
组考部门	四川省人力资源

和社会保障厅
工作业绩（必备条件）
代表作类别	代表作内容
其他工作业绩（非必备条件）
名称	取得时间	排名
任现职以来是否有医疗差错事故、收受红包或受行政处分	公示结果	所在单位审查意见
年 月 日	年 月 日	年 月 日

注：本表须双面印制。

遂宁市卫生健康委员会制

附件2

卫生专业技术人员免进修学习登记表

姓名
性别
出生年月
最高学历
毕业院校
从事专业
专业技术职务
聘任时间
免进修学习

原因	任现职以来，符合下列条件之一的，可免进修学习：

(在省、市（州）三级医疗卫生机构工作的公共卫生类医师和护、药、技类人员，以及在省级其他卫生健康机构工作的。

(在省、市（州）三级医疗卫生机构工作2年及以上后到基层医疗卫生机构工作的。

(取得省外或国外医疗机构同等时间进修合格证的临床、口腔类医师。

(取得住院医师、专科医师规范化培训或全科医师转岗、骨干医师培训合格证的。

(取得本专业高一级学历或学位的。

(博士后期满出站人员。

(海外引进高层次人才。

(援外、援藏、援彝1年及以上的。

(参加脱贫地区城乡医疗卫生对口支援“传帮带”工程、综合帮扶凉山州脱贫攻坚工作队、脱贫村驻村工作队等脱贫攻坚和乡村振兴工作服务期满，且考核结果为合格及以上的。

(参加“组团式”帮扶乡村振兴重点帮扶县人民医院，按规定完成1年及以上帮扶任务，且年度考核结果为合格及以上的。

(疫情防控一线卫生专业技术人员。
所在

单位

审核

意见

单位：（公章）

负责人： 年 月 日
主管

部门

意见

单位：（公章）

负责人： 年 月 日
备注:1.个人基本信息、学历信息、从事专业及专业技术职务情况须与申报信息一致；

2.所在单位须勾选免进修学习原因并附相关证明材料。弄虚作假者，三年内不得

申报卫生高级职称。

附件3

城市卫生技术人员对口支援基层工作

自我鉴定及相关证明表

（限2017年及以前派出对口支援人员使用）

姓名
性别
出生年月
学历
毕业院校
现从事专业
专业技术

职务
聘任时间
派出单位
所在科室
接收单位
担任职务
支援时间	年 月 日至 年 月 日
自

我

鉴

定	基层工作实际时间	（工作日）
期间请假或其他原因离开基层时间	（工作日）

期间承担主要工作及工作量（特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量）

期间基层业务提升情况（特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况）

管理指导情况（特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况）

接

收

单

位

意

见	接收单位科室对自我鉴定的意见（须注明情况属实否,有无其它特别说明情况）

负责人： 年 月 日
接收单位对自我鉴定的意见（须注明情况属实否,有无其它特别说明情况）

单位：（公章）

负责人： 年 月 日
派

出

单

位

意

见	派出单位科室对自我鉴定的意见（须注明情况属实否,有无其它特别说明情况）

负责人： 年 月 日
派出单位对自我鉴定的意见（须注明情况属实否,有无其它特别说明情况）

单位：（公章）

负责人： 年 月 日
接收

单位

上级

主管

部门

意见

单位：（公章）

负责人： 年 月 日
备注:此表作为卫生技术人员申报高级职称的依据。

附件4

城市卫生技术人员免对口支援登记表

姓名
性别
出生年月
最高学历
毕业院校
从事专业
专业技术职务
聘任时间
免对口支援

原因	明确对口支援任务的医疗卫生机构人员，符合下列条件之一的，可免对口支援：

(在乡镇卫生院、社区卫生服务机构工作2年及以上的。

(在部队团及团以下医疗卫生机构工作2年及以上的。

(疫情防控一线卫生专业技术人员。

所在

单位

审核

意见

单位：（公章）

负责人： 年 月 日
主管

部门

意见

单位：（公章）

负责人： 年 月 日
备注:1.个人基本信息、学历信息、从事专业及专业技术职务情况须与申报信息一致；

2.所在单位须勾选免对口支援原因并附相关证明材料。弄虚作假者，三年内不得申报卫生高级职称。

附件5

卫生专业技术人员健康科普完成情况登记表

姓名
身份证号
学历
工作单位
现有职称
聘任时间	年 月 日
申报职称
申报专业
健康科普完成情况
年度	面向社会公众、媒体，开展健康知识讲座数	在各级卫生健康行政部门、县级及以上医疗卫生机构报刊或新媒体平台，发表健康科普文章、音视频作品数	在各级媒体、行业报刊，发表健康科普文章、音视频作品数
年	次	篇（条）	篇（条）
年	次	篇（条）	篇（条）
年	次	篇（条）	篇（条）
年	次	篇（条）	篇（条）
年	次	篇（条）	篇（条）
本人承诺以上所填信息属实。

申报人签名：

年 月 日
审 核 意 见

单位

审核

意见

负责人（签字）： 单位（签章）：

年 月 日