各县（区）卫生计生局，委相关直属单位：
根据《四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省医疗机构巡查工作实施方案（2017-2020年度）的通知》（川卫发〔2017〕85号）要求。结合我市实际，我委研究制定《遂宁市医疗机构巡查工作实施方案(2017-2020年度)》印发你们，请遵照执行。
附件：遂宁市医疗机构巡查工作实施方案(2017-2020年度)
（此页无正文）
遂宁市卫生和计划生育委员会
2017年6月26日
附件
遂宁市医疗机构巡查工作实施方案
（2017-2020年度）
为进一步深化医药卫生体制改革，加强医疗卫生系统行风建设，促进公立医院可持续性发展，提高医务人员预防腐败意识，保障人民群众生命健康安全。为做好我市医疗机构巡查工作，根据《四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省医疗机构巡查工作实施方案（2017-2020年度）的通知》（川卫发〔2017〕85号）的精神，结合我市实际，制定如下工作方案。
一、巡查目的
贯彻落实十八届中央纪委七次全会精神和国务院五次廉政工作会议要求，全面落实国、省卫生与健康大会精神、新时期卫生与健康方针以及中央深化医改重大决策部署，聚焦全面从严治党、党风廉政建设和反腐败形势，加强公立医院党的建设和行业作风建设，强化医疗服务监管，促进医药卫生体制改革重点任务落实，遏制医药费用不合理增长，推动系统行风建设取得实效。
二、巡察重点
（一）党风廉政组
1.建立完善惩治和预防腐败体系，落实中央、省委《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》和国家卫生计生委《建立健全整治和预防腐败体系2013-2017实施办法》，健全完善党风廉政建设责任制，全面开展廉政风险防控工作。
2.建立完善党风廉政建设和反腐败工作领导小组，落实党风廉政建设责任制，落实中央八项规定、省委十项规定、市委十项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，进一步加强作风建设，持之以恒整治“四风”，落实整改措施，开展专项治理。
3.推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
4.贯彻落实干部选拔任用条例，定期开展行政查房，建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，加强重点学科建设和人才培养。建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法，建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案，制定“三基三严”培训制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
5.建立健全党委、行政领导班子议事规则和工作规则。落实“一把手”末位发言制及“四个不直接分管”制度。切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定相应的规定和实施细则，形成较为完备的制度体系。
6.严格执行中央八项规定精神，贯彻执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规，设立纪检监察组织机构，广泛听取医院职工对院领导班子及医院建设、发展的评价、意见和建议。
7.严肃党内政治生活，严格遵守十二条准则，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础。
8.按照《党费收缴规定》对党费进行收缴、使用和管理。
9.加强医院文化建设和医德医风建设，落实《医疗卫生机构从业人员规范》，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。
10.落实各级党组织党风廉政建设主体责任，强化“一把手”责任担当，深入开展“两学一做”学习教育，加强纪律执行，严查违纪行为，强化思想理论学习，坚持民主办院，明确发展目标，制定中长期发展规划，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。
11.严明行业纪律，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，院长牵头落实治理医药购销领域商业贿赂。
（二）医院管理及行风建设组
1.建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制，以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与药品和医学检查收入挂钩。
2.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严禁开单提成及返点。
3.全面落实价格公示制度，控制公立医院特需服务规模，加强高值耗材重复使用及收费监管。
4.按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订本单位实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。
5.按照国家相关规定，发布医疗广告，发布内容真实可靠。
6.加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限、审批程序和登记管理。
7.加强对医药产品采购到使用环节监督管理，落实相关制度，遏制药械购销领域腐败行为。
8.针对利用执业之便谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格执行。深入治理收受“回扣”、“红包”等问题，畅通举报渠道，认真及时处理信访举报。
9.健全医院管理制度，优化医疗服务流程，加强医疗质量关键环节管理，广泛开展便民门诊服务，推进临床路径管理，扩大临床路径覆盖面，逐步推行日间手术，减少院内感染，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日，维护患者的合法权益，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。
10.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，加强医疗临床技术管理，贯彻落实《人体器官移植条例》、《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度。
11.全面实施预约诊疗，规范预约诊疗服务方式，严禁以任何形式向患者收取预约诊疗的任何费用，严禁出现倒号、贩号现象。
12.根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
13.将进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落到实处，有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量监测系统（HQMS）实时对接并实现数据自动上报。
14.加强医院信息化建设，运用信息化手段推进医院精细化管理，提高医院经营质量和效益。
15.积极与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享，积极配合开展新农合即时结报和异地就医费用核查，主动定期报送新农合就医信息。
16.成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定安全管理制度，建立健全安全管理体系，指导医疗器械临床安全管理和监测工作，加强合理用药及临床合理用血监测，完善处方点评制度，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度。
17.利用中医药技术方法和现代科学技术，提高危急重症、疑难复杂疾病的中医诊疗服务能力和中医优势病种的中医诊疗服务能力。
18.加强平安医院建设，落实医院治安责任和安全保卫工作，推进医院与第三方调解机构的密切合作，有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台，有完整的医疗纠纷突发事件处置预案，有专门的部门处理医疗纠纷及投诉，加强医疗机构“三防”系统建设，推进医疗责任险，探索医疗意外险，完善医疗风险分担机制。
19.落实《深化城乡医院对口支援工作方案(2013-2015)》要求，结合医院实际制定具体实施方案，完成政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供保障，建立与实施双向转诊制度及流程，开展和规范远程医疗服务。
（三）经济管理组
1.严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。
2.三级医院须设置总会计师。
3.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，实行全面预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库，反对浪费和“拿皮皮”，严格按规定使用项目经费。
4.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。
5.建立健全医院内部审计制度并有效实施。
6.建立医院成本核算与控制制度并有效实施。
7.严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策，规范收费管理工作。
8.严格资产管理，确保国有资产安全、完整。
9.规范大型医用设备管理，安全合理使用大型医用设备，做到一机一证，持证使用，接受社会监督。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》。
10.对医院经济运营绩效进行初步评价。
三、巡查对象及责任分工
巡查对象是各级政府举办的医疗机构（含企业举办的医疗机构）。其中市级人民政府举办的医疗机构和辖区内三级医疗机构由市卫生计生委组织巡查，市卫生计生委负责指导县（区）卫生计生局开展当地的巡查工作，并根据工作实际开展抽查。各县（区）卫生计生局应制定相应的巡查计划，有计划、分批次按年度开展巡查。原则三级医疗机构巡查天数不少于5天，二级医疗机构巡查时间不少于3天，一级及以下医疗机构巡查时间由各县（区）卫生计生局确定，原则上不少于1天。各县（区）卫生计生局在次年1月20日前将上一年度巡查工作报告报送市卫生计生委。
四、巡查方法
（一）医院自查
总结在党风廉政建设、行风建设、医院管理、经济管理等方面的工作，重点查找不足，并按照要求提前准备和提交相关材料。
（二）现场巡查
按照年度巡查工作计划，运用听取汇报（至少听取医院领导班子、中层干部汇报）、查阅资料、列席会议、召开座谈会（至少邀请两个科室医务人员、一个科室患者参加座谈）、现场查看、暗访、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法，并结合医疗信息统计分析结果开展现场巡查。
（三）反馈与整改
医院对前期巡查中反馈的问题进行整改后并提交整改报告, 市卫生计生委择期对整改情况进行抽查。
五、巡查安排
（一）工作部署
1.市卫生计生委印发实施方案，召开启动会议对医疗机构巡查工作进行安排部署。
2.各县（区）卫生计生局根据实施方案要求，制订本辖区巡查工作的总体规划、年度计划和医疗机构巡查工作实施方案，并于2017年6月26日前报送市卫生计生委。
3.接受巡查医院根据实施方案和要求，结合工作实际，制订本单位自查方案和实施细则，并于巡查前一周将自查报告报送所属卫生计生行政部门。
（二）组织实施
2018年底前，市卫生计生委完成委直属医疗机构、辖区内三级医疗机构巡查工作。各县（区）卫生计生局要完成辖区内的二级医疗机构巡查工作。
2019年底前，各县（区）卫生计生局完成所负责的一级甲等以上医疗机构巡查工作。
2020年底前，市卫生计生委完成市级人民政府举办的医疗机构和辖区内三级医疗机构巡查工作，同时负责组织巡查所属医疗机构开展巡查工作“回头看”活动；各县（区）卫生计生局根据巡查情况有针对性的对医疗机构组织“回头看”督查活动。
市卫生计生委根据本方案派出巡查工作组开展巡查所属医疗机构巡查工作。各巡查工作组应当协调做好接受巡查医院的动员工作；对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价；针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。现场巡查工作结束后，各巡查工作组负责撰写巡查报告，并由我委医政药政科汇总整理形成年度巡查报告。巡查报告报请委领导审核同意后，向接受巡查医院反馈。接受巡查医疗机构应当按照反馈意见积极整改，反馈后30日内向我委报送整改方案，3个月内报送整改报告。各县（区）卫生计生局根据本辖区实施方案组织开展辖区内医疗机构巡查工作。县（区）按照年度巡查工作计划于每年12月20日前将本年度巡查总结报送市卫生计生委医政药政科。
巡查督导。市卫生计生委适时对各县（区）卫生计生局开展的医疗机构巡查工作情况进行督导。
（三）总结交流
2020年12月前召开医疗机构巡查工作会议，交流各地医疗机构巡查情况，总结巡查工作经验，完善医疗机构巡查制度。
六、工作要求
（一）深化政治巡察，推进行风建设
医疗机构巡查工作是巡视工作在医院的延伸，各地、各医疗机构要认真落实大型医院巡查要求，把握政治巡察定位，坚持以党章党规党纪为准则，紧抓重点领域、重点环节、重点问题，着力发现在党的领导、党的建设、党风廉政建设、医药购销领域和医疗服务方面存在的突出问题和问题线索，严厉打击违法违纪违规案件。
（二）敢于较真碰硬，精准发现问题
各地、各医疗机构要牢固树立问题意识，坚持问题导向，敢于责任担当，敢于较真碰硬。各县（区）卫生计生局要建立健全典型案例问题通报制度，该上报的上报，该移交的移交。注重通过谈话、查阅资料、调研核查等途径，深入细致了解发现的突出问题和问题线索，始终把纪律挺在最前面，紧扣重点，力求见人见事。
（三）坚持即知即改，确保巡查效果
各地、各医疗机构要对巡查发现的违反中央八项规定精神的问题以及损害群众切身利益的突出问题，及时反馈并督促被巡查医院即知即改、立行立改，确保侵害群众利益的突出问题得到纠正和整改。严格执行纠风工作责任制，将日常工作与行风建设相结合，推动行风建设工作再上新台阶。
遂宁市卫生计生委大型医院巡查名单
2017年拟巡查医院
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序号
| 医院名称
| 类别
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1
| 遂宁市中心医院
| 三级甲等综合
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2
| 遂宁市第一人民医院
| 二级甲等综合
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3
| 射洪县人民医院
| 三级乙等综合
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医疗机构巡查医院自查表
第一部 党风廉政组
自查要点
| 自查内容及要求
| 自查结果
（亮点及不足）
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1.党委分工、责任制如何落实
| 1.1是否制订贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划>的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施；
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1.2是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，即党委书记是党风廉政建设第一责任人，院长是行风建设第一责任人，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；
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1.3是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况：
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2.议事规则，党委决策结构议事方法、决策事项
| 2.1是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；
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2.2是否建立健全党委总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；
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2.3是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；
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2.4是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。
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2.5建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；
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3.干部选拔考核情况
| 3.1定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。
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3.2医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；
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3.3建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；
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3.4加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
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3.5人才队伍建设情况；
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3.6医院管理人员职业化发展规划或计划情况；
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4. 基层班子和队伍情况
| 4.1是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；
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4.2建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；
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4.3建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；
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4.4建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案；
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4.5医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；
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4.6人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8∶1；护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1；
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5.党内监督工作
| 5.1是否严格执行中央八项规定精神；
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5.2是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；
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5.3是否实行同工同酬制度。
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5.4医院贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规情况。
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5.5医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；
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5.6医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；
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5.7医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。
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6.严格党内政治生活情况
| 6.1是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政业）的思想道德基础；
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6.2党内政治生活“十二条”开展情况。坚持党的基本路线和思想路线；坚持集体领导，反对个人专断；维护党的集中统一，严格遵守党的纪律；坚持党性，根绝派性；要讲真话，言行一致；发扬党内民主，正确对待不同意见；保障党员的权利不受侵犯；选举要充分体现选举人的意志；同错误倾向和坏人坏事作斗争；正确对待犯错误的同志；接受党和群众的监督；努力学习，做到又红又专。
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7. 党费收缴使用
| 7.1党组织支部）党费收缴时间及时，按照要求在规定时间内收缴党费；
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7.2党组织支部）党费使用合理，支出经过党组织会议同意，经费使用经过公示。
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8. 党员奖惩情况
| 8.1是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；
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8.2大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；
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8.3着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。
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8.4院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录；
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8.5对未参加“三会一课”的党员进行处分记录。
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9.医院行政班子分工及责任落实情况
| 9.1医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路；
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9.2医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）；
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9.3领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；
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9.4医院领导班子具有团队意识和协作精神；
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9.5院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况；
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9.6医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况；
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9.7制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；
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9.8参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务；
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9.9医院建设与发展的难点；
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9.10医院建设与发展的亮点；
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9.11医院建设与发展的设想；
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9.12医院建设与发展的思路和举措；
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9.13实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核；
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10.院长牵头落实纠风治贿情况
| 10.1牵头落实、教育、监管“九不准”制度执行情况。
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10.2是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；
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10.3是否落实医药购销廉洁协议制度；
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10.4是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；
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10.5是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门；
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11.末位发言，四个不直接分管
| 11.1是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；
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11.2是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作。
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12.党风廉政建设制度和监管
| 12.1是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，实例查看，是否制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；
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12.2是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度;
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12.3是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控;
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12.4是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；
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12.5是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；
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12.6是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；
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12.7是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；
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12.8定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；
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12.9院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制；
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12.10职工工作制度；
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12.11职工饮食、住宿条件和环境情况；
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12.12职工继续教育情况。
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第二部分 医院管理及行风建设组
自查要点
| 自查内容及要求
| 自查结果
（亮点及不足）
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1.不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩
| 1.1 是否建立综合绩效考核制度；
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1.2 完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制；
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1.3 是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策。
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2.不准开单提成
| 严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
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3.不准违规收费
| 3.1 用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；
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3.2专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；
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3.3 特需医疗服务收入占医院业务收入的比例；
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3.4特需服务的项目是否明确具体内容；
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3.5 严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用。
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4.不准违规接受社会捐赠资助
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5.不准参与推销活动和违规发布医疗广告
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6.不准为商业目的统方
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7.不准违规私自采购使用医药产品
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8.不准收受回扣
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9.不准收受患者红包等
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10.全面实施预约诊疗
| 10.1积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；
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10.2预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例情况。
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11.逐步推行日间手术，减少院内感染，缩短平均住院日
| 11.1日间手术管理制度及落实情况；
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11.2缩短平均住院日情况；
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11.3医院院内感染控制情况:
①手卫生情况
②实验室规范操作情况
③多重耐药隔离情况
④中心静脉插管、尿管及呼吸机所致相关的院内感染
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12.持续改善医疗服务
12.持续改善医疗服务
12.持续改善医疗服务
| 12.1优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；
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12.2广泛开展便民门诊服务；
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12.3推进同级医疗机构检查、检验结果互认；
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12.4深入开展“志愿服务在医院”活动；
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12.5开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作：
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12.6制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况
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12.7临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；
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12.8 实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；
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12.9有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障
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12.10 扩大临床路径覆盖面。
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12.11 门诊是否实行传染病预检、分诊制度；
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12.12医院收治传染病患者病种是否超范围；
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12.13 其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；
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12.14 医院工作围绕“患者为中心”；
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12.15 有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；
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12.16有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动；
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12.17定期进行全员医疗质量和患者安全教育。
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12.18 有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；
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12.19定期召开职代会，鼓励职工为医院发展建言献策。
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12.20 医疗服务能力与水平；
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12.21 合理安排门急诊服务：门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊），开放夜间门诊等。建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间；
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12.22 积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；
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12.23简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。
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12.24患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）；
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12.25 医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；
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12.26医务人员执业符合国家有关准入制度；
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12.27 严格执行《医师外出会诊管理规定》。
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12.28落实医疗质量和医疗安全的核心制度；医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能；
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12.29以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；
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12.30建立健全院、科二级医疗质量管理和控制体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；
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12.31加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理；
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12.33提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，定期组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训。
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12.33根据国务院《人体器官移植条例》、国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案；
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12.34实行医疗技术分类管理；
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12.35 建立第一类医疗技术目录；
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12.36建立并落实手术分级与准入管理制度；
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12.37医疗技术临床应用依法依规实行准入和动态管理；
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12.38推广适宜技术。
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12.39建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；
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12.40建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估；
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12.41制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；
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12.42制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理。
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12.43有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程；
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12.44建立医疗安全信息平台；
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12.45 输血不良反应监测与报告系统建设情况；
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12.46医院感染管理组织符合要求，有规范的制度并落实，有监管，有问题分析，并体现持续改进。
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13.多种形式信息推送
| 13.1以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设情况；
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13.2 提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；
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13.3探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制；
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13.4医院是否实现数据与医院质量监测系统（HQMS）自动对接；医院是否完成国家版ICD疾病编码库和手术操作编码库更新工作。
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14.费用结算方式便捷
| 与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。开展新农合即时结报与异地就医费用核查情况。
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15.药事（械)服务保障安全
15.药事（械)服务保障安全
| 15.1成立医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作；
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15.2制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器械临床使用安全管理体系；
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15.3 建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并主动或定期向卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息；
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15.4临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中；
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15.6应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档；
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15.7 加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。
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15.8建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序情况；
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15.9 安全生产重要设施、装备、关键设备和装置日常管理维护、保养、安全运行情况；
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15.10建立完善安全应急预案、制定并落实应急救援物资配备维护制度情况；
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15.11 安全保卫工作机构人员工作情况和消防设施配备与管理情况；
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15.12 麻、精、毒、放药品的保管情况。
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15.13 执行《处方管理办法》情况；
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15.14落实处方点评制度情况；
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15.15 执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况；
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15.16建立临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；
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15.17 麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况；
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15.18药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。
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16.急诊急救无缝衔接
| 16.1合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；
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16.2 落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；
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16.3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；
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16.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；
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16.5对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施。
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17.深入推进优质护理
| 扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵。
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18.发挥中医特色优势
| 利用中医药技术方法和现代科学技术，提高危急重症、疑难复杂疾病的中医诊疗服务能力和中医优势病种的中医诊疗服务能力。
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19.构建和谐医患关系
19.构建和谐医患关系
| 19.1建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
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19.2在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。
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19.3 健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；
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19.4加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。
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19.5完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等；
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19.6医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉；定期认真分析医患纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾；
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19.7医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制；
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19.8 医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议；
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19.9 医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查。
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19.10 尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书；
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19.11 医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制；警务室设立情况；
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19.12建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；
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19.13 医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接；
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19.14 “三防”系统建设达标情况；
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19.15 探索医疗责任保险制度。
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20.医疗精准扶贫
| 20.1落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求情况；
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20.2是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗服务能力；
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20.3完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；
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20.4 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；
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20.5 开展和规范远程医疗服务。
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第三部分 经济管理组
自查要点
| 自查内容及要求
| 自查结果
（亮点及不足）
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1.认真执行国家财经法律法规，建立健全各项财务规章制度
| 1.1健全医院财务管理制度，岗位责任制、财务内部控制制度并有效实施；
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1.2三级医院须设置总会计师；
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1.3 坚持“统一领导、集中管理”的财务管理体制；
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1.4 内部审计机构健全，配备专职审计人员；
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1.5 严禁设立“账外账、小金库”定期开展小金库专项治理工作。
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2.全面预算管理
| 2.1 科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支,收支平衡，不得编制赤字预算；
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2.2 实行全面预算管理，建立健全预算管理体制；
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2.3 定期召开预算分析会议，查找问题，提出措施，落实制度。
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3.收入支出管理
| 3.1 收入管理：（1）依法组织各项收入，全部收入纳入财务统一核算管理；（2）认真执行国家药品和医疗服务价格政策，健全各项价格管理制度，有无自定收费项目，分解收费项目等及乱收费行为；（3）加强退费管理，按规定进行退费审批；
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3.2 支出管理：（1）各项支出严格执行国家有关财经法规制度规定的支出范围、标准；（2）健全支出的申请、审批、审核、支付制度；（3）支出中是否存在虚报、冒领、挪用；(4)严格控制人员经费、管理费用支出;
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3.3 收支结余按照国家规定正确计算与分配。
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项目经费使用收支情况：
3.4（1）教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；
（2）住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；
（3）开展远程医疗教学和诊断情况；
（4）科研建档立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广等情况；
（5）医院对临床专科发展规划制订与落实情况（政策、资金、人员、设备等支持情况）；科室基础条件；
（6）对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室（资金到位、使用、预算执行情况）。
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4.流动资产管理。
| 4.1 健全货币资金管理制度，加强银行账户管理；
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4.2 严格按《现金管理暂行条例》规定办理现金收支业务；
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4.3 及时清理应收款项并做账龄分析，按规定提取坏账准备；
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4.4 库存物资及药品要按照“计划采购，定额定量供应”原则管理，合理确定储备定额，加快资金周转；
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4.5 定期对库存物资及药品盘点并对账，保证账账相符、账实相符。
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5.固定资产管理
| 5.1 健全固定资产管理制度和岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责、权限；
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5.2 定期清查盘点，核对固定资产总账、明细分类和实物账，做到账账相符、账实相符；
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5.3 严格执行固定资产的报废审批手续，确保固定资产处置的合规合法，不得擅自处置；处置收入是否上缴财政，资产出租出借是否经过批准；
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5.4 在建工程项目按国家相关规定要求办理；单独建账、核算。严格控制工程成本；
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5.5 依据《医疗机构财务会计内部控制规定》要求：未经决算审计的工程项目，不得办理固定资产移交手续。
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6.对外投资管理
| 6.1对外投资必须按照财务制度规定进行核算；
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6.2对外投资必须经集体讨论决策、经过充分的可行性论证，并经主管部门和财政部门批准；
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6.3医院以实物、无形资产对外投资的，应按照国家规定进行资产评估登记；
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6.4资产保值增值情况；
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6.5对外投资监管考核情况。
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7.负债管理
| 7.1医院应规模适度，科学管理，不盲目扩大规模；
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7.2（或举办单位）会同有关部门审批；
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7.3 病人预交金应及时全额入账，严格退款手续，加强对账审核。
| ||
8.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性
| 8.1建立综合绩效考核制度，完善医院奖金分配综合目标绩效分配机制；
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8.2有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事夜间门诊和节假日门诊。
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9.医院经济运营绩效评价
| 9.1预算及成本管理；
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9.2营运资产；
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9.3结余和风险管理；
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9.4发展能力。
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2017年拟巡查医院
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序号
| 医院名称
| 类别
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1
| 遂宁市中心医院
| 三级甲等综合
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2
| 遂宁市第一人民医院
| 二级甲等综合
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3
| 射洪县人民医院
| 三级乙等综合
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