各县（区）卫生计生局，委直属医疗机构：
为不断规范我市医院评审工作，我委根据国务院《医疗机构管理条例》、原卫生部《医院评审暂行管理办法》、国家卫生计生委《医院管理评价指南（试行）》、省卫生计生委《四川省医院评审实施细则》，结合实际研究制定了《遂宁市医院评审实施细则》。现印发你们，请遵照执行。各地在工作中如有问题或建议，请联系我委医政药政科。
联 系 人：赵玮琳、陈海军
联系电话：2655001、2655433
附件：遂宁市医院评审实施细则
遂宁市卫生和计划生育委员会
2015年10月13日
附件
遂宁市医院评审实施细则
第一章 总 则
第一条 为深化医药卫生体制改革，不断完善由卫生计生行政部门、行业学（协）会、社会监督员和有关专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院内涵建设，持续改进医疗服务质量和管理水平，根据国务院《医疗机构管理条例》、原卫生部《医院评审暂行管理办法》、国家卫生计生委《医院管理评价指南（试行）》，省卫生计生委《四川省医院评审实施细则》，结合实际，制定本实施细则。
第二条 遂宁市各级各类医院（不含军队、武警部队医院，下同。）按规定遵照本实施细则参加评审。
第三条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。
第五条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
（一）周期性评审是指卫生计生行政部门在评审周期届满时对医院进行的综合评审。原则上每4年一次，每个周期按上一次评审时间计算，包括现有等级复审与新晋等级评审。各级各类医院评审按国家、省、市卫生计生委统一制定的标准执行，如需根据卫生计生重点工作及医院管理实际调整，可按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则进行。各类一级医院评审标准的调整由市（州）级卫生计生行政部门负责并逐级上报、备案后实施。
（二）不定期重点检查是指卫生计生行政部门，在评审周期内依据医疗卫生计生工作适时对医院进行的重点检查。
第六条 医院评审等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。其中，二级甲等及其以上医院等级的评审工作由省级卫生计生行政部门负责，二级乙等、一级甲等医院等级的评审工作由市（州）卫生计生行政部门负责，一级乙等医院等级评审工作由县（区）卫生计生行政部门负责。
第二章 评审组织机构及职能
第七条 各级卫生计生行政部门组织成立同级医院评审委员会（以下简称：评审委员会），负责医院评审的组织领导及监督管理等工作。评审委员会主任由同级卫生计生行政部门主要领导或分管领导兼任，委员由卫生行政管理、医院管理、专业技术人员及相关行业的专家、学者组成。
第八条 评审委员会下设办公室（以下简称评审办）并开展以下工作。
（一）完成评审委员会交办的日常工作。
（二）对医院提交的评审材料进行审核并提出初审意见，制定评审评价工作计划或方案，起草有关评审标准实施细则，组织现场评审专家及社会监督员开展医院评审与复查的现场检查。
（三）按照国家卫生计生委印发的《医院评审专家库管理办法（试行）》要求，组建现场评审专家库，并进行定期培训和维护；组建由群众代表组成社会监督员库，并纳入同级现场评审专家库一并管理。其中，市级社会监督员库原则上由各县（区）卫生计生行政部门各推荐3—5人组成。
（四）根据评审工作需要，提请召开评审委员会全体会议。
（五）定期对医院评审工作进行总结，对工作中发现的问题提出改进意见，不断完善医院评审工作。
（六）对评审周期内的各种材料建档保存。
（七）完成评审委员会交办的其他任务。
第三章 评审申请与受理
第九条 申请二级甲等及其以上等级医院评审或复查，应经市级卫生计生行政部门初审合格，并于每年12月5日前准备相关材料由市级卫生计生行政部门汇总后向省级卫生计生行政部门提请下一年度评审复查申请:
（一）医院评审申请材料；
（二）申报医院符合《医疗机构设置规划》的审查意见；
（三）申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；
（四）申报近一个评审周期内医院医疗事故发生情况的审查意见；
（五）申报近一个评审周期内医院接受行政处罚情况的审查意见；
（六）其它相关材料。
第十条 申请二级乙等、一级甲等等级医院评审或复查，由市级卫生计生行政部门组织实施，并由市级卫生计生行政部门将年度评审复查结果和下一年度评审复查计划于当年12月15日前报省级卫生计生行政部门备案。
第十一条 医院在周期性评审期届满前，应及时向卫生计生主管部门提出评审申请（委直属医院直接向市卫生计生委提出评审申请），并逐级上报到有评审权限的卫生计生行政部门提交申请材料。
（一）医院评审申请书：包括医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等。
（二）每年度医疗、质量、效率、安全等情况报表。
（三）医院运营管理等情况报表。
（四）根据国家卫生计生委《医疗机构基本标准（试行）》和相应医院评审标准，开展的不少于6个月的医院自评报告和医院自查评定表。
（五）接受卫生计生行政部门及其它有关部门检查、指导结果及整改情况。
（六）上级主管部门对医院目标考核情况。
（七）医院及其干部职工因重大违纪违规接受处理情况。
（八）其他相关材料。
第十二条 有评审权限的各级评审办对评审材料进行初审后提出初审意见，有下列情况之一的初审不合格。
（一）申报评审材料未达到规定要求并未在限期内整改的。
（二）申报评审材料有弄虚作假的。
（三）不符合《医疗机构设置规划》的或未按要求进行设置备案的。
（四）不符合《医疗机构基本标准（试行）》的。
（五）处于纪检监察部门或司法部门调查期间，处理结果可能影响评审结论的。
（六）被城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗主管部门取消定点资格或正在接受处理尚未结论的。
（七）其他不予以审查通过的情况。
第十三条 有评审权限的卫生计生行政部门于每年3月底前印发本年度评审与复查计划。
第十四条 医院若发生自然灾害、重大突发事件及重大规划调整等不可控因素导致无法接受评审的，应由有评审权限的卫生计生行政部门批准可以延期，原则上延期时间最长不得超过2年，原评审周期不受延期影响。医院在规定期限内没有申请评审或超出延期评审时限的，视为放弃评审等级。
第十五条 医院在等级证书有效期满前未接受复查的，其等级证书到期后自动失效，医院不得继续使用该等级证书，医院等级视作同级无等。重新申请评审的不超过原等级。
第十六条 新设置医院和原医院类别、设置级别发生变更的，原则上应执业满3年方可申请首次评审。
第四章 评审的实施
第十七条 有评审权限的卫生计生行政部门根据评审工作计划，对相关医院进行周期性评审和不定期重点检查。
第十八条 医院周期性评审包括医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面。
（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点检查结果及整改情况报告；接受省级以上卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受市（州）级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。
（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计数据的来源原则上从四川省卫生计生统计数据综合采集与决策支持系统中获取。
（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；卫生计生行政部门规定的其他内容。
（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。
第十九条 不定期重点检查包括按照《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法》进行的日常监管评价和卫生计生行政部门组织的其他专项评价。不定期重点检查结果按照不低于下次周期性评审总分30%的比重纳入医院评审结果。
第二十条 现场评价专家及社会监督员由受评医疗机构或受评医疗机构委托有评审权限的评审办从评审专家库中抽取，有关人员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向相关卫生计生行政部门提出对现场评价专家的回避申请，现场评价专家的回避由卫生计生行政部门决定。
第二十一条 现场评价结果应在被评审医院属地县级及以上主管部门和社会监督员的监督下，由评价专家和被评审医院领导班子共同见证，现场封存评定结果，骑缝加盖医院公章后由评审办工作人员带回。
第二十二条 现场评价专家小组在评价工作结束后5 个工作日内完成小组现场评价工作报告，提交相关评审办。
第二十三条 相关评审办对现场评价专家小组提交的工作报告进行汇总整理，形成评审工作报告，其内容包括：
（一）评审工作概况。
（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果。
（三）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限。
（四）应当说明的其他问题。
（五）卫生计生行政部门规定的其他内容。
第二十四条 现场评价结果及相关工作报告由评审办安排专人专柜专锁妥善保管，待年度评审计划全部完成后，在有关人员的监督下，统一拆封现场评价资料，汇总其他相关材料后形成评审结果提交同级评审委员会全体会议审议
第二十五条 评审委员会全体会议以实到委员人数达到或超过应到委员人数的2/3为有效，审议结果以超过应到委员总人数的1/2通过为有效。因特殊原因不能及时召开评审委员会全体会议时，经报请同级评审委员会主任委员同意后，可采取信函形式书面征求委员意见。
相关评审委员会全体会议对评审结果达到合格标准的医院进行表决，形成审议结果；对评审结果未达到合格标准的医院，不再进行表决，认为必要时可要求同级评审办对某些内容进行重新审议或者评审。
第二十六条 有评审权限的卫生计生行政部门根据实际情况逐级报备后对评审合格标准进行适当调整。
第二十七条 审议结果报同级卫生计生行政部门审定后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7个工作日。公示存在异议的由相关卫生计生行政部门组织调查核实后，重新作出评审结论。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审办和有关部门，同时报送上级卫生计生行政部门备案。
第五章 评审结论
第二十八条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
第二十九条 等级证书及标识由各级卫生计生行政部门按照国家卫生计生委统一格式颁发。等级证书的有效期与评审周期相同。医院的等级标识必须与等级证书相符。
第三十条 有管辖权的卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达3—6个月整改期的整改通知书。
第三十一条 医院应当于整改期满后5个工作日内向相关卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论为“乙等”或“不合格”。未在规定时间内申请再次评审的，直接判定再次评审结论为“不合格”。
第三十二条 再次评审结论为“不合格”的医院，由相关卫生计生行政部门根据评审具体情况，降低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法依规进行处理。
第三十三条 相关卫生计生行政部门作出“不合格”评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，相关卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。
第三十四条 相关卫生计生行政部门结合听证情况，作出有关评审结论的决定。在作出“不合格”评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十五条 相关卫生计生行政部门应当在本年度末将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。
第三十六条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时上报有评审权限的卫生计生行政部门决定是否开展提前评审。
（一）因医院地址、所有制形式、床位（牙椅）等重大事项改变而变更登记的。
（二）因隶属关系、机构类别或经营性质发生变化而变更登记的。
（三）省级卫生计生行政部门规定的其他情形。
第三十七条 医院等级实行浮动制。医院取得等级以后，经复查或不定期重点检查未达到合格标准的，相关卫生计生行政部门可给予降低等次或撤销医院级别，并通报有关部门和向社会公布。
第三十八条 被降低等次或撤销医院级别的医院，从评审结论公布之日起1年之内不得申请医院等级评审。
第六章 监督管理
第三十九条 各级卫生计生行政部门应当加强对同级评审委员会、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。
第四十条 各级卫生计生行政部门对违反规定、干预正常评审工作的行为，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
第四十一条 各级评审委员会制订《评审人员工作规范》，评审委员会委员、评审专家及评审办工作人员等应当遵守执行，若有违反规定，干预正常评审工作的，同级卫生计生行政部门或评审办应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
第四十二条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审。
（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的。
（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。
（三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷或其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的。
（四）同级或上级卫生计生行政部门规定的其它情形。
中止情形排除后，应立即启动评审程序。
第四十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为“不合格”。
（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的。
（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的。
（三）在评审过程中存在向评审专家违规送钱物等行为经查证属实的。
（四）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的。
（五）同级或上级卫生计生行政部门规定的其它情形。
第四十四条 医院存在第四十三条情况被终止评审而被判定评审结论为“不合格”的，属于等级复查的视情节轻重给予降低等次或撤销医院级别等处理，属于新晋等级的医院2年内不受理评审申请。
第四十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，相关卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：
（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的。
（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的。
（三）拒不配合评审工作的。
（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。
（五）未将变更登记情况报送备案和申请提前评审的。
（六）同级或上级卫生计生行政部门规定的其他情形。
第四十六条 医院复审结论为“不合格”的，同级卫生计生行政部门应当给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。
第七章 附则
第四十七条 本细则由遂宁市卫生和计划生育委员会负责解释。
第四十八条 本细则自发布之日起实施，2014年9月9日原遂宁市卫生局印发的《遂宁市医院评审办法》（川卫办发〔2014〕261号）同时废止。