各县（市、区）卫生健康局，市卫生健康综合行政执法支队、市医管中心、市直监管医疗卫生机构，委机关相关科室:
为全面深化市、县（市、区）两级自主监管，充分利用信息化手段加强对医疗机构、医务人员、医疗行为的综合监管，推动医院落实规范医疗行为的主体责任，全面提高医院管理水平，现将有关事项通知如下。
一、工作目标
2022年，健全完善市、县（市、区）两级医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管体系，完善运行机制，加强人员培训，培养医疗“三监管”熟手，全面推进市、县（市、区）两级自主监管。到2022年底，各级卫生健康部门医疗“三监管”信息监管体系完善，运作有效，市、县（市、区）、乡镇信息监管无缝对接，形成覆盖医疗机构、医务人员、医疗行为的全程、精准、动态信息化监管机制。
二、重点任务
（一）及时准确上传数据。市级监管医疗机构HIS系统要全部实现与全民健康信息平台对接，并按照《四川省人口健康信息平台批量数据中间库采集标准》和医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台的数据采集规范要求，对HIS系统数据认真进行清洗、比对，传输真实、有效的HIS系统门诊和住院药品医嘱明细、收费明细、诊断明细、药品采购信息等数据。与此同时，要按照相关要求，按时按质报送统计直报、病案首页、药品（疫苗）集中采购等数据信息。各县（市、区）卫健局要组织对辖区各级医疗卫生单位的机构人员基本信息采集、数据质量、标准对码等工作进行指导，确保与全民健康信息平台全覆盖对接。
（二）确保数据质量。各县（市、区）卫生健康局、各级医疗机构要加强对数据质量的严格把控，要落实专人收集审查把控数据质量，要做好药品、耗材等数据的对标对码工作，进行定期维护，确保数据的真实、有效。市卫生健康委数据分析组要加强与省卫生信息中心的沟通衔接，及时发现收集数据存在信息不全、错码或明显逻辑等错误，及时督促各县（市、区）卫生健康局、市级监管医疗机构进行核实、重报或补报，确保进入数据分析环节的数据规范、准确、完整、符合逻辑。
（三）加强医疗机构自查整改。各级各类医疗机构要坚持问题导向，定期组织对疑似问题线索开展自查核实。要根据自身实际情况，整合资源，建立科学、有效的自查整改机制，形成规范、合理的问题线索自查流程，明确各部门职能，落实各层次责任，切实有效推进医疗机构自查整改工作。要建立健全自查工作机制，成立由药事、医务、护理和各类临床学科技术骨干组成的自查专家组（充分利用退休老专家的力量），通过查阅病例、处方、相关辅助检查结果和访谈相关医务人员等方法逐条进行核查，并根据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范严格逐一核查判定。对自查判定为不合理的问题，要及时按照相关规定进行整改及责任追究。
（四）开展现场调查核实。各级卫生健康行政部门要组建现场调查核实组，现场调查核实组原则上由本级卫生监督执法机构执法人员组成。现场调查核实组定期组织专家对医疗机构自查情况和疑似问题线索通过查阅病例、处方、相关辅助检查结果和访谈相关医务人员等方法逐条进行调查核实。现场调查核实组要加强对专家认定结论的审核把关，对认定不合理问题的案例，要组织专家进行讨论，确保核实结果客观、公正、严谨、实事求是。
（五）严格责任追究。严格落实《四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法（试行）》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法（2020年版）》和《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法（2020年版）》等规定，对依法应当处罚的严肃查处，对相关责任人严肃问责，切实维护人民群众切身利益。各县（市、区）卫生健康局、各市级监管医疗机构要切实担负起责任追究的主体责任，按权限分级负责，自觉摆上重要议事日程，狠抓落实，确保工作有序开展。各医疗机构主要领导作为开展责任追究工作的第一责任人，要亲自过问、牵头督办、处理到位，决不能推诿扯皮、敷衍塞责，全面接受组织和群众的监督和考核。
（六）建立申诉复核机制。要成立医疗“三监管”申诉复核组，对现场核查组提交的情况复杂的疑似线索或医疗机构申诉的疑似线索，要组织技术水平高，工作能力强，职业道德优的专家进行专题研判。复核过程要从解决现场调查核实过程中存在争议未能定性的问题入手，从增强依法执业意识、规范医疗行为的角度出发，高度重视医疗行业专业性、复杂性和独特性，做到统一标准、统一方法、统一过程和统一时限，确保申诉复核过程的公平性和可追溯性，复核判定意见的有效性和可行性，相关处罚结果的服众性和可接受性。
（七）强化监管结果运用。各级卫生健康行政部门要以整治发生在群众身边、侵害群众切身利益的不正之风和腐败问题为切入点，重拳惩处超处方权限用药、不合理检验检查、不合理门诊处方、不合理住院费用、不合理住院用药、不合理高值耗材使用等各类违法违规违纪行为,以达到控制医疗费用不合理增长，纠正行业不正之风，保障老百姓合法权利的目标。要加强信息共享，定期将责任追究结果通报给人事、医政、医保、纪检监察等科室部门，作为医师定期考核、评先评优、职称晋升、医院绩效考核、机构校验、医保资质审核等重要依据。
三、保障措施
（一）提高思想认识，强化组织领导。各县（市、区）卫生健康局、市级监管医疗机构要充分认识医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管的重要性、必要性和紧迫性，要成立医疗“三监管”工作领导小组，研究制定总体规划和实施方案，协调解决监管工作中的各种问题，要加大“三监管”熟手培训力度，全面推进信息监管各项工作。各县（市、区）卫生健康局、市级监管医疗机构于5月18日前将医疗“三监管”分管领导、牵头科（股）室负责人及具体工作人员名单（附件4）报市卫生健康委综合监督科。
（二）密切部门协同，推动顺利实施。医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管是一项系统工程，涉及医院管理、信息、统计、监督执法、绩效考核等多个领域，各相关单位、科室要各司其职、加强协同，密切配合，确保医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管顺利实施。
（三）加强督查指导，及时总结提高。各县（市、区）卫生健康局要强化日常监管，加强对辖区医疗机构运用信息监管平台的督查指导，切实用督查结果倒逼整改责任落实。要及时研究解决遇到的问题和困难，掌握、分析实施情况和实际效果，总结有益经验，促进全市医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管水平整体提升。
联系人：何冬梅
电 话：0825-2655023
邮 箱：snwjwjdk@163.com
附件：1.遂宁市医疗“三监管”运行机制
2.四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法（试行）
3.医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管制度实
施指南
4.遂宁市医疗“三监管”联络人填报表
遂宁市卫生健康委员会
2022年5月16日
附件1
遂宁市医疗“三监管”运行机制
| 工作 环节
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牵头部门
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配合 部门
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内容及要求
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| 数据采集分析环节
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信息科
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银海软件公司
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1. 按照《四川省人口健康信息平台批量数据中间库采集标准》和医疗“三监管”平台数据采集规范要求，对HIS系统数据认真进行清洗、比对，传输真实、有效的HIS系统数据。病案首页和统计直报数据每月20日前通过卫生统计直报系统上报。 银海公司每月20日前完成对上月的数据采集。
2. 采集进行数据初步分析，分析结果每月推送至医疗“三监管”展示平台并导入闭环系统。（信息科督促软件公司每月6日前完成上月数据分析、结果展示）。
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| 数据初筛环节
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信息科
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监督科、银海软件公司
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1.下发初筛通知：监督科在收到分析数据后，通过闭环系统推送初筛通知至信息科，数据初筛原则上每季度组织开展一次。
2.抽取专家：信息科接到初筛通知后，通过闭环系统抽取专家。（2个工作日内） 4.上报初筛报告：初筛结束后，信息科及时汇总情况，通过闭环系统向监督科推送初筛报告。（每季度末次月9日前完成推送）。
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| 机构自查环节
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监督科
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各县区卫健局、市级监管医疗机构
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1.下发自查通知：委监督科收到疑似问题线索后，通过闭环系统及时通知各县区卫健局、市级监管医疗机构在医疗“三监管”闭环系统中组织开展对疑似问题线索开展自查（监督科负责，2个工作日内）。各县区卫健局接到通知后，参照市级部门运行机制组织辖区监管医疗机构开展自查工作。 |
| 调查核实环节
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市卫监支队
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监督科、中医科、各县区卫健局、市级监管医疗机构
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1.下发核查通知：监督科收到医疗机构自查报告后，起草核查通知，通过闭环系统通知市卫监支队开展调查核实工作（监督科负责，2个工作日内）。 |
| 申诉复核环节
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医管中心
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监督科、中医科、各县区卫健局、各医疗机构
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1.收集申诉报告：医疗机构对处理意见有异议的，在接到通知后，及时向市卫健委提出书面申诉，并同步通过闭环系统上传佐证资料，超过时限未提出申诉的不再受理（监督科负责，下发责任追究通知后3个工作日内）。 |
| 整改和追责环节
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市级监管医疗机构、市卫监支队、委相关科室、县区卫健局
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1.医疗机构接到责任追究处理通知后，无异议的或经申诉复核后仍需整改和责任追究的，按要求进行整改并完成对相关人员责任追究，及时报告处理情况（接到追责或裁决通知后5个工作日内）。 |
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| 支撑与配合
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监督科、医政科、信息科、市卫监支队、市医管中心、中医科、县区卫健局
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1.全市医疗三监管的数据采集、分析及初筛由市卫健委统一组织实施，各县区卫健局负责组织对辖区内监管医疗机构的自查整改、调查核实、申诉复核及责任追究等工作。市卫健委统一成立“三监管”专家库，专家库资源全市共享。 2.为确保各组信息通畅，涉及有中医专业的，请中医科派工作人员参加调查核实、申诉复核环节工作，市卫监支队派工作人员参加申诉复核环节工作。 |
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附件2
四川省医疗机构、医务人员、医疗行为
责任追究办法（试行）
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管（以下简称：医疗“三监管”）结果运用，规范医疗服务行为，提高医疗质量和安全，保障人民群众健康权益。根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》等法律法规和相关规定，制定本办法。
第二条 在医疗“三监管”工作中发现医疗机构、医务人员违反卫生健康相关法律法规、行政规章制度、技术操作规范或者未执行有关规定，出现不合理医疗行为或相关指标不达标的，依照本办法的规定予以责任追究。
第三条 各级卫生健康行政部门（含中医药管理部门，下同）按照分级管理原则负责职责范围内的医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究工作。医疗机构负责落实对本单位及医务人员的责任追究，并承担自主监管的主体责任。
第四条 责任追究坚持实事求是、客观公正原则，科学准确认定问题性质和责任，做到追究与责任相适应，教育与处罚相结合。
第五条 本办法根据监管指标的等级分类进行责任追究。
监管指标根据性质和要求分为三级，一级指标为核心指标，通过数据分析，筛查疑似线索进行查处，促进医疗行为合法合规合理；二级指标为重点指标，通过统计分析和结果展示，提醒医疗机构和行政部门关注，并采取措施进行干预；三级指标为一般指标，通过统计分析和结果展示，供医疗机构和行政部门决策时参考。
第二章 责任追究的范围及方式
第六条 根据监管结果和相关法律规定，责任追究方式主要有行政处罚、行政处理。行政处罚按照卫生健康相关法律规定实施，行政处理包括责令限期改正、约谈、通报批评、离岗培训等，并与医疗机构校验、等级评审、驻点监督执法检查、重点专科设置、建设项目和资金分配、数字化医院评审、评先评优等挂钩，与医务人员处方权、职称聘任、职务晋升、评先评优、绩效分配等挂钩。
医疗机构、医务人员的行为按照相关规定应给予不良行为记分的，按有关规定执行。
第七条 医疗机构受到行政处罚的，取消当年评先评优资格，并由卫生健康行政部门将其列为重点监管对象，加大监管频次；当年受到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理晋升等级申请，已晋级的启动巡查式评审。
医务人员受到行政处罚的，取消1年内评先评优资格，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号；当年受到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格；受到暂停执业处罚的，降低一个专业技术职务等级聘任1-3年。
作出行政处罚决定的卫生健康行政部门将医疗机构、医务人员被处罚信息纳入信用档案管理，作为信用等级管理评价、评分的重要参考指标，并按要求推送至信用中国（四川）平台。
第八条 出现下列一级指标不合理的，由卫生健康行政部门责令限期改正；逾期不改的，责成医疗机构按照不合理行为产生医疗费用扣减责任医务人员当月奖励性绩效工资，扣完为止，并全院通报批评：
（一）产生不合理住院费用的；
（二）产生不合理药品使用的；
（三）产生不合理高值耗材使用的；
（四）产生不合理检验检查的；
（五）卫生健康行政部门确定的其他相关指标。
当年累计出现上述行为3次以上的，责任医务人员1年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格，视情节责成医疗机构取消医师1-3个月处方权，并离岗接受培训1-3个月；当年累计出现上述行为5次以上的，责任医务人员2年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格，责成医疗机构取消医师3-6个月处方权，并离岗接受培训3-6个月。
第九条 一个监管周期内同一科室出现第八条第一款所列行为3次以上的，或当年累计出现5次以上的，责成医疗机构按不低于5%的比例扣减科室主任被责任追究当月奖励性绩效工资，扣完为止，并视情节对其进行约谈、通报批评、停职、撤职等处理，组织对科室负责人、相关管理人员及医务人员进行法律法规知识离岗培训。
第十条 医务人员出现不规范医疗文书的，责成医疗机构对相关责任医务人员进行通报批评，加强病历书写管理和处方点评；当年累计出现3次以上不规范医疗文书的，按3%的比例扣减责任人被责任追究当月奖励性绩效工资。
第十一条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评；任意3项指标年平均值不达标的，对负责人进行约谈：
（一）DRGs组数不达标的；
（二）病例组合指数CMI（RW构成）不达标的；
（三）实施临床路径管理病例占比不达标的；
（四）低风险组死亡率不达标的；
（五）重点病种（重点手术）住院死亡率不达标的；
（六）31天非计划再入院率不达标的；
（七）住院、门急诊抗菌药物使用率不达标的；
（八）卫生健康行政部门确定的其他相关指标。
第十二条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门进行通报批评：
（一）DRGs时间消耗指数不达标的；
（二）病床使用率不达标的；
（三）平均住院日不达标的；
（四）卫生健康行政部门确定的其他相关指标。
第十三条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评，视情节开展驻点监督执法检查：
（一）CT检查阳性率不达标的；
（二）MRI检查阳性率不达标的；
（三）卫生健康行政部门确定的其他相关指标。
第十四条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评；任意3项指标年平均值不达标的，对负责人进行约谈，1-2年内调减建设项目和资金分配计划；涉嫌存在骗保行为的，通报医保等部门：
（一）医疗费用增长率不达标的；
（二）医师服务次均医疗费用不达标的；
（三）药品收入结构不达标的；
（四）百元医疗收入消耗卫生材料费用不达标的；
（五）DRGs费用消耗指数当年处于同级同类机构后三位的；
（六）重点病组费用占比当年处于同级同类机构后三位的；
（七）医疗机构全年个人支付占比不达标的；
（八）卫生健康行政部门确定的其他相关指标。
第十五条 二级以上医疗机构有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评：
（一）双向转诊率不达标的；
（二）门诊普通号源预约挂号率不达标的；
（三）住院预约等候时间当年处于同级同类机构后三位的；
（四）大型手术预约等候时间当年处于同级同类机构后三位的；
（五）门诊大型检查预约等候时间当年处于同级同类机构后三位的；
（六）卫生健康行政部门确定的其他相关指标。
第十六条 中医类医疗机构有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评；任意3项指标年平均值不达标的，约谈负责人：
（一）采用非药物门诊中医诊疗比例不达标的；
（二）开展中医医疗技术项目数不达标的；
（三）中药处方门诊占比不达标的；
（四）中药饮片门诊处方占比不达标的；
（五）中药饮片住院患者应用占比不达标的；
(六）卫生健康行政部分确定的其他相关指标。
第十七条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评；当年累计出现3次以上下列情形的，约谈负责人，取消当年数字化医院评审资格，已评审的摘星摘牌，视情节开展驻点监督执法检查。
（一）未按要求接入监管平台，并保证信息畅通的；
（二）未报、漏报、虚报、迟报、篡改监管平台采集信息的；
（三）上报数据质量不符合要求经限期整改仍未达到要求的。
医疗机构存在伪造、篡改统计资料等违反《统计法》相关规定的行为，通报统计部门依法处理。
第十八条 医疗机构医护比、床护比、医师日均担负门急诊人次数、医师日均担负住院床日数、中医优势病种比例、中医临床路径管理数、中医执业医师占比等三级指标1年内不达标的，由卫生健康行政部门进行通报。
第十九条 医疗机构负责人当年被约谈2次的，医疗机构当年不得评先评优，并开展驻点监督执法检查；医疗机构负责人当年被约谈3次以上的，1年内不予受理重点专科设置申请，并对已获得等级的医院开展巡查式评审。
第三章 责任追究程序
第二十条 对医疗“三监管”发现的疑似问题线索，各级卫生健康行政部门依职责进行调查核实，对存在争议和复杂问题应组织专家进行裁定。
第二十一条 对认定为不合理医疗行为和监管指标不达标，应给予行政处理的，由作出认定结论的卫生健康行政部门将不合理问题和拟给予的行政处理措施通告医疗机构。
医疗机构及医务人员对认定结论不服的，可由医疗机构在收到不合理问题认定通知之日起5个工作日内向作出认定结论的卫生健康行政部门提出书面申诉；接受申诉的卫生健康行政部门应当认真组织复核，情节复杂的，可当面陈述，并在30个工作日内作出复核决定。
第二十二条 对认定结论无异议的，卫生健康行政部门下达责任追究通知。医疗机构应认真整改落实，并将责任追究情况反馈行政部门。
医疗机构及医务人员主动发现并及时纠正问题，未造成损害或者未造成不良影响的，应当从轻、减轻或者免予责任追究；医疗行为存在重大过错，造成严重后果或造成不良影响的，从重予以责任追究。
第二十三条 医疗机构及医务人员涉嫌违反相关法律法规应给予行政处罚的，由各级卫生健康行政部门按照行政处罚程序处理；涉嫌违法违纪，应给予行政处分的，按照干部人事管理权限，由医疗机构或者卫生健康行政部门按照程序处理；不属于卫生健康行政部门职责的移交相关部门处理；涉嫌违纪的移交纪检监察部门处理；涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
第二十四条 医疗机构在医疗“三监管”实施过程中，未按要求提交疑似线索证明材料的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批评；逾期不改的，涉及的问题线索直接判定为不合理，并不予受理该类问题的申诉。
第二十五条 各级卫生健康行政部门应对医疗机构责任追究落实情况进行督查，对拒不落实责任追究或落实不到位的，约谈医疗机构负责人，且该单位及其领导班子成员1年内不得参与任何评优评先和晋职晋级，并视情况通报有关干部管理部门。
第四章 附则
第二十六条 本办法所称“以上”包括本数，对照指标对数据信息分析核查一次为一个“监管周期”，一个监管周期同一指标认定有问题记为“一次”（含一人同一指标多例和多人同一指标多例），“当年”指一个自然年度，“一年内”指作出责任追究决定之日起的一年内。本办法中的“不合理”由各级卫生健康行政部门组织专家依据法律法规规章和诊疗规范分析认定。“不达标”包括指标未达到标值规定或无标值规定按相应分析规则作为问题筛出两种情况。
第二十七条 各市（州）卫生健康行政部门、医疗机构可根据实际，增加监管指标，并制定相应的责任追究办法。本办法中的指标及相关解释另行发文。
第二十八条 本办法由四川省卫生健康委员会负责解释。
第二十九条 本办法自2019年3月1日起施行，有效期二年。2017年11月1日发布的《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）》同时废止。
附件3
医疗机构、医务人员、医疗行为
信息监管制度实施指南
一、数据采集制度
（一）推进信息监管平台接入。各级卫生计生行政部门要统筹推进医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台接入工作，建立协调机制，制定实施细则，建立明细台账，明确职责分工，制定医疗机构HIS系统接入省（市）健康信息平台的具体实施方案，协调解决平台接入工作中的各种问题。各级各类医疗机构要按时完成设备购置、HIS系统改造、电子政务外网接入和数据接口对接等工作，全面实现省、市、县、乡信息系统的无缝对接。
（二）确定数据采集主要内容。信息监管数据采集应严格按照《四川省全民健康信息平台批量数据采集中间库标准》（以下简称中间库标准）执行，采集医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管所需的下列数据，一是医院信息系统（包括HIS、LIS、PACS、PIS、EMR等）中门诊药品处方、费用明细、结算明细和住院药品医嘱明细、收费明细、诊断明细、结算支付方式明细等数据；二是诊疗量、诊疗费用、药品费用、医师负荷等明细数据，病床使用率、医护比、床护比、药占比、检验费用占比、耗材占比、平均住院日、抗菌药物使用情况、大型检查阳性率等分析指标的数据源及病案首页数据；三是药品采购相关数据；四是医师注册信息和抗菌药物、毒精麻药品权限数据；五是乡镇卫生院和社区卫生服务中心相关诊疗量、诊疗费用、门诊、住院等数据。根据中间库标准，结合各机构业务信息系统表结构制定采集模板，抽取各业务系统中医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管所需数据到各级全民健康信息平台。
（三）明确数据采集时限要求。各级各类医疗机构应保证本机构电子政务外网畅通及数据采集所需软硬件运行正常，并提供数据采集授权，保障各业务系统按时提供数据，配合完成监管所需数据的采集。各级全民健康信息平台应根据医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据采集工作要求，于每日完成前一日各级医疗机构各业务系统的数据采集，并对所采集的数据进行质量控制和处理，对于统计直报、病案首页等系统数据采集周期按照所采集系统数据上报周期完成。数据采集完成后，各级全民健康信息平台应及时推送至医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台。
（四）加强数据采集质量控制。数据采集负责单位应对业务表覆盖率、业务表关联性、数据符合性、统计指标准确性等内容进行数据质量控制。各级医疗机构依据全民健康信息平台数据质控系统和医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管采集负责单位的数据采集质量反馈，对业务表覆盖率、业务表关联性、数据符合性、统计指标准确性等内容进行整改完善。医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管采集负责单位应建立培训制度，对医疗机构数据采集工作进行培训，切实提高采集数据质量。
（五）严格数据采集安全管理。医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管采集负责单位、各级全民健康信息平台管理单位和数据采集参与人员应严格遵守保密规定并签订保密协议，对医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管涉及的各级各类医疗机构业务系统数据和不宜公开的质量分析结果具有保密的义务，未经同意，不得擅自将采集的有关业务数据和质量分析结果发布、抄录和外传。对于违反有关法律、法规，造成国家、法人、单位和个人损失的，依法追究直接责任人员的法律责任。
二、数据分析制度
（一）落实数据分析职责。各级卫生行政部门牵头成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析专家组，由临床、医务、药剂、信息、统计等相关专家组成，负责数据规则制定，数据分析，分析结果提交，反馈结果研判，监管规则修改完善工作。专家组成员必须具有较强的本专业技术水平，具有高级技术职称或相应的专业技术水平，秉承优良、严谨的职业道德，遵守客观、公正的工作原则，恪守廉洁、自律的工作作风。
市级、县级信息监管数据分析工作职责包括：对信息监管平台分析数据进行准确性和真实性核查；提交分析结果供现场核查，对现场核查反馈结果进行研判，提出修改完善监管规则意见、建议；收集现场核查反馈的结果，反馈给省卫生计生信息信息中心。
（二）明确数据分析主要内容。针对医疗机构资源配置、医疗机构运行、医师行为、医疗行为、药械监管、患者负担、基层医疗等方面制定监管指标体系，数据分析主要内容包括不限于：依据国家、四川省相关法律法规、管理规范等要求，分析医疗机构资源配置、医疗服务、医疗质量、服务效率等方面的现状及问题；针对交叉重复住院等不规范就医行为，对各类医疗数据进行关联分析，发现异常医疗行为线索；针对国家重点监控病种，完成相关医疗质量、医疗安全、工作效率、费用控制的异常值监控分析；针对重点药品、高值耗材的监管，完成基于病种、单个医务人员医疗行为的疾病风险调整的精细化分析等。
（三）采用有效数据分析方法。医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析依据一定的分析规则开展数据分析，数据分析方法要求科学合理，先进有效，监管规则中涉及的标准，应采用国家、四川省最新法规、规划或标准规范。逐步形成医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管规则库。分析方法采用标值监管、离群监管、趋势监管、风险监管等手段，结合疾病诊断相关分组、疾病风险调整、大数据挖掘等方法，对各相关系统、平台采集的监管数据进行分析。数据分析周期结合数据源采集周期进行，其中门诊和住院HIS等数据按周分析，医疗资源、病案首页等数据按月分析，疾病相关分组按季进行分析。
（四）保障医疗数据安全。各级各类医疗机构在开展医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析及相关管理中必须做到数据可管理、可控制、可追溯；任何单位和个人不得篡改数据。数据使用机构及个人要对其所使用的数据负安全和保密责任，确保在可控环境中使用，保障数据在使用过程中的安全。相关人员严格遵守保密规定，对医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管涉及规则及不宜公开结果具有保密的义务，未经同意，不得擅自将有关结果发布、抄录和外传，不得自行对外进行相关内容培训。
三、核实整改制度
（一）建立核查机制。各级各类医疗机构要根据自身实际情况，整合资源，加大投入，充实力量，建立科学、有效的核实整改机制，形成规范、合理的问题线索核查流程，明确各部门职能，落实各层次责任，切实有效推进医疗机构核实整改工作。通过广泛宣传动员和培训学习，统一全院医务人员思想，提高全院医务人员认识，主动自觉接受医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管，积极参与核实整改工作。
（二）组建专家队伍。各级各类医疗机构要成立由药事、医务、护理和各类临床学科技术骨干组成的医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管专家组，对信息监管发现的疑似问题线索通过查阅病例、处方、相关辅助检查结果和访谈相关医务人员等方法逐条进行核查，并根据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范进行判定。专家组成员必须具有较强的本专业技术水平，具有高级技术职称或相应的专业技术水平，秉承优良、严谨的职业道德，遵守客观、公正的工作原则，恪守廉洁、自律的工作作风，严格核查每一条问题线索。
（三）严格逐一核实。各级各类医疗机构对医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发现的问题线索要追根溯源，对疑似问题门诊处方的诊断、用药规格、用药时间、用药剂量和疑似问题住院病历的住院指征、诊断、疾病编码、医嘱、病程记录、辅助检查等相关信息进行严格的审查，详细访谈相关医务人员，认真了解患者病情，判定住院行为、药品使用、耗材使用、检验检查等是否规范，将核查情况按照规定时间形成书面材料报送各级卫生计生行政部门。核查过程要本着公开、公正、透明的原则，充分剖析当事医务人员的临床诊疗思维过程，充分认识当事患者的病情轻重和诊疗需求，做到核实有根据，查处有证据，整改有依据。
（四）认真主动整改。各级各类医疗机构要对判定为超处方权限用药、不合理住院等不规范医疗行为通过诫勉谈话、全院通报批评、加强培训等方式进行整改，对判定为不合理用药、不合理检查、不合理使用高值耗材等的医疗行为，通过扣发绩效、全院通报批评、纳入医师定期考核、医院质量控制体系等方式进行整改，对限期内整改不到位的医务人员视情况停止处方权限3-6个月，要求其对相关诊疗规范、法律法规进行脱产学习和考核，考核合格后重新授予处方权限，将整改情况形成书面材料按照规定时间报送各级卫生计生行政部门。
（五）强化培训考核。各级医疗机构要建立日常培训制度，根据医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发现的问题设计培训课题，重点针对诊疗规范、诊疗指南、技术标准、合理用药、合理检查、合理住院等内容，强化培训过程管理，切实提高培训质量。认真落实18项医疗核心制度，重点针对抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度、新技术和新项目准入制度等加强培训和考核。强化处方点评、临床路径、行风建设等工作，多措并举，奖惩并施，有效提升医疗服务质量。
四、现场调查制度
（一）建立现场调查专家队伍。各级卫生计生行政部门应组建医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管现场调查核实队伍，现场调查核实队伍原则上由本级卫生计生监督执法机构执法人员和辖区内医疗机构相关专业专家组成。现场调查核实队伍应定期对医疗机构自查自纠工作和整改情况通过查阅通报材料、约谈记录等方式进行调查核实，对信息监管发现但医疗机构认为合理的问题，通过查阅病历和处方、核实处方权限等方式进行调查核实，并将不合理医疗行为提交裁定判决组进行仲裁。参加现场调查核实的工作人员必须具有较强的本专业技术水平，遵循统一组织、分工协作、客观公正的工作原则，恪守廉洁、自律的工作作风，严格核查问题线索。
（二）确定现场调查核实重点任务。现场调查核实任务由各级卫生计生行政部门统一部署。接到核查任务后，对需要核实的问题进行分类梳理并进行分组和确定现场调查核实工作人员。现场调查核实人员从医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管现场调查核实队伍中随机抽调，每组应包括卫生计生监督执法人员和医疗机构相关专业专家。医疗机构相关专业专家抽调应当实行回避原则，不得参与针对本机构的现场核查工作。各医疗机构应支持并合理安排抽调医疗专家的工作，抽调医疗专家原则上不能缺席或更换。
（三）明确现场调查核实方式及内容。现场调查核实时，核查人员应采用抽查方式进行认真核实。核查人员可根据工作需要，查询被核查医疗机构信息系统、管理文件、医疗文书、账簿凭证、约谈记录等资料，可实地查看和向当事人询问了解情况。现场调查核实中，核查人员应做好核查记录，收集相关文字材料和影像材料等。现场调查核实抽调的医疗机构专家负责对医院的诊疗行为、药物使用等进行现场核查，卫生计生监督执法人员负责对医院的医师权限等进行现场核查。
（四）严格现场调查核实纪律。现场调查核实要求客观、公正、严谨、实事求是，对核实的问题如实报告。发现医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台需要改进的情况应提出意见建议一并报告。现场调查核实工作严格执行责任追究制度。现场核查工作人员需认真对待本组工作，不得推诿懈怠；严格遵守保密规定，未经同意，不得擅自将有关核查结果发布、抄录和外传；严格遵守中央八项规定有关要求，轻车简从。
（五）规范现场调查核实结果报送。核查人员根据核查情况制作《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管现场调查核实核查报告》提交现场调查核实工作领导小组。现场调查核实工作领导小组应将不合理医疗行为及仍不能认定的疑点或问题，提交裁定研判组讨论研判。被核查医疗机构拒绝接受核查或拒绝配合提供核查资料的，由核查人员记录在案，并根据《医疗机构管理条例》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理条例》等规定，报经卫生计生行政部门予以处理。
五、裁定判决制度
（一）建立裁定判决专家队伍。各级卫生计生行政部门要组建一支技术水平高，工作能力强，职业道德优的医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管裁定判决专家团队，成员原则上在辖区内医疗机构中遴选，包括临床、药事、行风、医疗管理、纪检等方面专家。裁定判决工作实行专家回避制度，即当事医疗机构所属专家或与当事医疗机构有利害关系的专家回避，不直接参与裁定判决工作。
（二）明确裁定判决方式方法。裁定判决组要遵循客观、公正、实事求是的工作原则，根据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范对现场核查组提交的重复住院、不合理用药、不合理使用高值耗材等不规范医疗行为组织相关专业专家进行专题研判，通过查阅医嘱、处方、病程记录、相关辅助检查结果等病历资料，约谈当事医师和相关科室科主任等方式，将判定为合理的医疗行为反馈医疗机构，判定为不合理的行为形成明确的裁定判决意见，报领导小组批准同意后执行。
（三）确定裁定判决主要内容。要建立严格规范的裁定判决工作流程，要从解决医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管中存在争议未能定性的问题入手，从增强依法执业意识、规范医疗行为的角度出发，高度重视医疗行业专业性、复杂性和独特性，形成包含资料审核、专家研判、意见撰写、复查核实等内容的裁定判决流程，工作中要讲公正、重依据、负责任、无偏颇，做到统一标准、统一方法、统一过程和统一时限，确保裁定判决过程的公平性和可追溯性，裁定判决意见的有效性和可行性，相关处罚结果的服众性和可接受性。
（四）严格裁定判决工作纪律。裁定判决工作要严格遵守国家法律法规和廉洁自律有关规定，本着公平公正、科学客观、认真负责的态度，严格按照实事求是的要求进行裁定判决。裁定判决相关材料实行保密制度，裁定判决过程中与裁定判决结束后，除规定时间与规定渠道外，不得透露裁定判决经过和其他专家裁定判决意见，也不得就裁定判决结论随意发表意见。
六、责任追究制度
（一）制定责任追究相关制度。制定《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）》和《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法（试行）》，为依法查处不规范医疗行为提供政策依据，切实提高责任追究工作的针对性、实效性和威慑力。
（二）明确责任追究重点内容。深入贯彻落实医疗卫生行业“九不准”和《四川省医德医风建设三年行动计划（2017-2019年）》，以整治发生在群众身边、侵害群众切身利益的不正之风和腐败问题为切入点，重拳惩处超处方权限用药、不合理住院、不合理门诊处方、不合理住院费用、不合理住院用药、不合理高值耗材使用等各类违规违纪违法行为,以达到控制医疗费用不合理增长，纠正行业不正之风，保障老百姓合法权利的目标。。
（三）确定责任追究主体。各级卫生部门和单位要切实担负起责任追究的主体责任，按权限分级负责，并将其作为落实医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管工作的托底工程和重要保障，自觉摆上重要议事日程，狠抓落实，确保工作有序开展。各单位党政主要领导是开展责任追究工作的第一责任人，要亲自过问、牵头督办、处理到位，决不能推诿扯皮、敷衍塞责，具体情况在年度述廉述责过程中予以报告，全面接受组织和群众的监督和考核。
（四）建立责任追究长效机制。各级卫生计生行政部门和医疗机构人事、纪检监察部门，要将医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究工作作为加强党风廉政建设和反腐败工作的重要内容抓紧抓好。充分运用“四种形态”，针对性地开展提醒谈话、书面函询、诫勉谈话、组织处理，对各种违规违纪行为进行批评教育和监督执纪；对各类情节严重，涉及违法的行为，要高高举起追责问责的“利剑”，按规定程序予以严肃查处，决不能“爱惜羽毛”，更不能姑息迁就，切实以铁的态度、刚的纪律、硬的手腕，持续正风肃纪，高压震慑，不断构筑横向到边、纵向到底、全员覆盖、全域惩治的执纪监督问责网络，形成风清气正、遵纪守法的行业政治生态。
附件4
遂宁市医疗“三监管”联络人填报表
填报单位：
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姓名
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职务
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联系电话
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| 分管领导
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| 牵头科（股）室负责人
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xx科 科长
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| 工作人员
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填报人： 填报时间： 年 月 日
信息公开选项：依申请公开
遂宁市卫生健康委员会 2022年5月16日印发
