机关各科室，各县（市、区）卫健局，市直园区社事局，市卫监支队，市直民营医院：
按照四川省卫生健康委 四川省中医药管理局《关于印发四川省2020-2022年“民营医院管理年”活动实施方案的通知》（川卫函〔2020〕303号）要求，为贯彻落实《关于进一步促进社会办医健康发展的实施意见》（川卫发〔2019〕52号），全面提升民营医院服务能力和管理水平，促进我市民营医院健康发展，决定自2020年12月起，开展为期3年的“民营医院管理年”活动。现将《遂宁市2020-2022年“民营医院管理年”活动实施方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。
各县（市、区）卫生健康局、市直园区社事局、市卫监支队、市直民营医院要落实1名分管领导和具体经办人，并于12月31日前将人员名单和联系方式上报市卫生健康委。联系人：唐雯，电话：13547758677，邮箱：370414793@qq.com。
附件：遂宁市2020-2022年“民营医院管理年”活动实施方案
遂宁市卫生健康委员会 遂宁市中医药管理局
2020年12月28日
附件
遂宁市2020-2022年“民营医院管理年”
活动实施方案
按照省卫生健康委 省中医药管理局《关于印发四川省2020-2022年“民营医院管理年”活动实施方案的通知》（川卫函〔2020〕303号）要求，为规范民营医院执业行为、全面提升服务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗安全，促进社会办医高质量发展，根据遂宁市社会办医实际情况，特制定本活动方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院，省委省政府、市委市政府关于促进社会办医持续健康规范发展的决策部署，紧紧围绕规范民营医院执业行为、强化医疗质量和安全管理，全面提升社会办医疗机构服务能力和水平，切实保障人民群众健康权益，满足人民群众日益增长的健康服务需求。
二、活动范围及主题
（一）活动范围：各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。
（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”。
三、活动原则
（一）坚持健全制度和规范执业相结合的原则。良好的管理制度是医疗机构良性发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本所在。建立健全医院质量管理制度、医疗质量操作规范及人员岗位职责，医疗机构和医务人员严格按照制度规范执业行为，保障医疗质量和安全。
（二）坚持重点整治和全面推进相结合的原则。突出重点，认真梳理医疗服务中社会及患者反映强烈的重点问题，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找管理漏洞和薄弱环节。
（三）坚持专项活动和建立长效机制相结合的原则。社会办医疗机构要利用“民营医院管理年”活动对本机构管理不到位、执业不规范的行为，及时自查自纠，制定整改措施并认真落实。各地各单位要在“民营医院管理年”活动基础上，积极探索建立民营医院管理长效机制，推动社会办医疗机构管理能力和医疗质量安全水平持续提升。
四、活动内容及责任分工
（一）完善规章制度，强化内部管理
1.完善内部质量管理和控制制度。要认真落实《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。〔责任科室：医政药政科、中医科。责任部门：各县（市、区）卫健局，市直园区社事局。责任单位：市直民营医院。以下各项均涉及各县（市、区）卫健局，市直园区社事局，市直民营医院，不再单独列出。〕
2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。做好限制类医疗技术的临床应用管理工作，规范临床行为。审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。（责任科室：医政药政科、中医科）
3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。（责任科室：医政药政科、中医科）
4.完善医院感染管理制度。要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及各级卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）关于医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。（责任科室：医政药政科、中医科、综合监督科）
5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。要强化财务内部控制，严格收费管理，健全收费制度。切实提高价格透明度，在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。（责任科室：综合监督科、政策法规科、规划财务科）
6.完善后勤管理制度。建立后勤保障管理组织、规章制度，明确人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。（责任科室：人口老龄科、办公室）
（二）规范诊疗行为，严格依法执业。
1.强化依法执业。严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。要加强社会办医院级别类别及命名管理，对于目前级别、类别未定或命名中含有“人民医院”及行政区划名称的社会办医院，按照谁审批、谁把关、谁负责的原则，尽快予以确认或纠正。不违规对外出租、承包科室，严格按照《医疗机构依法执业自查管理办法》落实各级医疗机构主体责任，定期开展依法执业自查整改。坚决打击欺诈骗保行为，严格规范各项诊疗行为，防止骗取或套取医保资金的违法行为发生。（责任科室：综合监督科、政策法规科。责任单位：市卫监支队）
2.规范诊疗行为。严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。依托信息化手段，加强对医疗机构、医疗行为、医务人员的合理合法诊疗行为监管力度。（责任科室：医政药政科、综合监督科）
3.规范医疗宣传。在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。各社会办医疗机构发布医疗广告不得开展虚假宣传，不得使用可能产生歧义或者误导患者的名称，不得“傍名牌”误导就医者，严禁采取“医托”等不正当手段招揽病人。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。（责任科室：综合监督科。责任单位：市卫监支队）
4.保护患者隐私。开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。（责任科室：综合监督科。责任单位：市卫监支队）
（三）加强日常管理，构建长效机制
1.加强日常医疗质量管理与控制。强化民营医院医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。进一步深化优质护理，提高护理服务质量和能力。切实加强医院信息化建设，依托信息技术为医疗质量控制、技术管理、规范诊疗行为、评估合理用药等提供技术支持。 （责任科室：医政药政科、综合监督科、宣传信息科）
2.加强医疗安全风险防范。全面加强“平安医院”建设工作，推进“三调解一保险”长效工作机制，有效预防和依法处理医疗纠纷等问题。以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。（责任科室：医政药政科、综合监督科。责任单位：市卫监支队）
3.切实做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。严格落实预检分诊制度，科学规范设置发热门诊，原则上能够满足患者所有检查、检验在该区域独立完成。规范发热门诊工作流程，实行发热患者闭环管理，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化发热门诊“哨点”作用。要切实强化医院感染控制措施，建立合理的病例分诊流程和病例分类管理措施，严防院内交叉感染。加强医务人员防护，增强医务人员疫情防控意识和能力。三级及以上民营医院必须建成具备独立核酸检测能力的实验室，二级民营综合医院根据实际情况可自行建设具备独立核酸检测能力的实验室或依托第三方检测机构开展核酸检测工作。加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要。加强新冠肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。（责任科室：疾控科）
4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。（责任科室：人事科教科，机关各业务科室）
5.加强医疗机构医德医风建设。按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。（责任科室：医政药政科）
五、活动步骤
（一）动员部署阶段（2020年11月—12月）。市卫生健康委根据省上要求印发活动实施方案，对2020—2022年“民营医院管理年”活动进行安排部署。各县（市、区）卫生健康局结合民营医院实际及特点，制定本辖区的具体工作方案。
（二）组织实施阶段（2021年1月—2022年9月）。各级各类民营医院按照工作重点内容全面认真组织梳理自查，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，进行整改及落实。各县（市、区）卫生健康局组织对辖区民营医院进行检查，建立工作台账；市卫生健康委将在各个阶段适时进行抽查。
1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2021年1月—2021年6月。本阶段重点加强民营医院依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。
2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7—12月。本阶段重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。
3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时间为2022年1—8月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
（三）总结交流阶段（2022年9—10月）。市卫生健康委对各县（市、区）“民营医院管理年”活动开展情况进行总结，对我市树立的民营医院管理典型向省卫生健康委推荐，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
六、工作要求
（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生健康行政部门和各级各类民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义, 加强组织领导，将“民营医院管理年”活动纳入卫生健康系统重点工作。各级卫生健康行政部门要制定具体实施方案，建立工作机制，配足人员和力量。要探索建立民营医院管理长效机制，将民营医院纳入辖区内医疗质量管理与控制体系。各级各类民营医院要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，不断提升自身服务能力和水平。
（二）狠抓工作落实，务求取得实效。各地、各单位要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位，将每个阶段工作开展情况报送市卫健委，确保我市的“民营医院管理年”活动取得实效。加强和改善民营医院管理，是一项长期任务。连续三年的质量管理活动结束后，各地要对照法律法规，卫生行规，探索建立适合本地、本医疗机构的评价制度与长效机制，逐步转入医疗机构的常态管理，质量管理与标准建设并举，强化对医疗服务行业的日常监管，不断提高医疗服务水平和质量，保障患者安全。
（三）总结先进经验，营造良好氛围。各地要对“民营医院管理年”活动年度重点工作情况进行及时总结。发现、树立和宣传一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的社会办医疗机构先进典型；对管理不规范、执业不诚信的社会办医疗机构要依法严厉打击和曝光。各级卫生健康行政部门和各级各类民营医院要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。