各县（区）卫计局，委相关直属单位：
《四川省卫生和计划生育委员会关于做好慢性病分级诊疗工作的通知》（川卫发〔2016〕88号）要求。结合我市实际，我委研究制定《遂宁市慢性病分级诊疗工作实施方案》印发你们，请遵照执行。
附件：遂宁市慢性病分级诊疗工作实施方案
（此页无正文）
遂宁市卫生和计划生育委员会
2017年6月26日
附件
遂宁市慢性病分级诊疗工作实施方案
（试行）
根据《国家卫生计生委办公厅关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）、《四川省人民政府办公厅关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》（川办发〔2016〕45号）、《四川省卫生和计划生育委员会关于做好慢性病分级诊疗工作的通知》（川卫发〔2016〕88号）精神，为继续深化我市医药卫生体制综合改革，构建“规范诊断在上级、监测治疗在基层、康复管理回社区”的慢性病防治新模式，进一步推进高血压、糖尿病等慢性疾病的分级诊疗，促进医疗资源合理利用，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，现结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
全面贯彻落实习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，以“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力、有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病分级管理工作的指导思想。坚持以群众利益为导向，坚持以人民健康为中心，强化政府责任，遵循“预防为主、防治结合、急慢分治、中西医并重”的原则，建立健全适合我市的慢性病分级诊疗模式，充分发挥医疗卫生服务体系的整体功能，加快推动以“疾病治疗为中心”向“健康促进为中心”转变，通过“推进分级诊疗制度落实”为慢性病患者提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，带动全市慢性病防治管理水平提升，全面推进健康遂宁建设。
（二）工作目标
2017年开始，全面开展慢性病分级诊疗工作，依托医联体建设，构建以城市三级综合医院为牵头单位，二级/县级医疗机构为枢纽，基层医疗卫生机构为网底的慢性病分级诊疗医疗服务体系。在牵头医院建立慢性病门诊预约制度，引导患者合理有序就诊，降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重，建立完善各级医疗机构之间的便捷转诊通道。
2018年逐步将慢性病分级诊疗改革扩展到一般常见病、多发病等领域，以推进家庭医生签约服务为抓手，推动优质医疗资源上联下沉，强化慢性病分级诊疗制度建设。到2020年，基本实现首诊在基层的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病分级诊疗与健康管理相结合的服务体系，全面提高群众对慢性病的知晓率及基层对慢性病的管理控制率。
二、工作任务
（一）明确不同级别医疗卫生机构的功能职责
1.各区（市）县卫生行政部门进一步优化辖区内医疗服务流程、完善区域医疗中心、完善药品配备等，支持慢性病分级诊疗制度的推行，方便慢性病患者到基层医疗卫生机构就诊。
2.依托医联体建设，在牵头医院与各县级公立医院之间建立固定的双向协作关系。在牵头医院成立慢性病防治专家组，负责培训、指导县级和基层医院的医生。负责上下级医院之间慢性病药物使用上的衔接，确保在基层诊疗慢性病有医有药。
3. 三级医院重点负责慢性病患者中疑难复杂和急危重症情况的救治。
二级/县级综合医院主要负责慢性疾病的临床诊断，按照相关疾病诊疗指南制定个体化、规范化的治疗方案，供基层医疗机构参照使用；实施慢性病患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施慢性病患者的双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
基层医疗卫生机构主要负责慢性疾病的临床初步诊断，开展慢性病患者随访管理、基本治疗及康复治疗，为患者建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作，实施慢性病患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查，在病情发生变化时及时向上级医院转诊。着重加强慢性病健康教育门诊的建设，旨在通过对慢性病患者进行多形式、全方位的健康教育，提高患者对慢性病及其并发症的知晓率，提升患者自我健康管理的意识，从而促进其健康行为的转变，达到提高慢性病管理控制率的目的。
（二）推行慢性病团队管理模式
1.组建慢性病签约服务团队
结合区域医联体建设和家庭签约医生，探索组建由市级医院（市中心医院、市中医院、市第一人民医院）专科医生、各县（区）级医疗机构（主治医师以上）和基层家庭医生团队组成的慢性病签约服务团队。签约团队原则上应包括专科医生、专科护士、社区护士、公共卫生人员等，有条件的团队还可以增加临床营养师、心理咨询师等人员，对慢性病患者进行全程心理健康评估。
2.签约服务内容
以患者医疗需求为导向，对辖区内慢性病患者实施全程健康教育、诊治、康复、并发症筛查、预约、转诊等一体化管理。将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务，指导患者从首诊开始合理有序就医。家庭医生为签约居民提供约定的慢性病管理服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行健康教育咨询，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，承担一级分诊管理等。
3.畅通双向转诊机制
依托团队管理模式，使上下级医疗机构切实落实急慢病诊疗服务功能，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用，及时将控制不良、急危重症患者转诊至上级医院实施规范化治疗，并引导诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者及时转至基层医疗机构。
4.完善签约服务机制
鼓励各县区设计内容丰富、个性突出、收费合理、自由可选的签约服务包。进一步规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制，充分调动签约服务团队的积极性。签约服务费通过医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等多渠道解决。
（三）提升基层慢性病管理服务能力
1.通过开设慢性病联合门诊、科室帮扶、医师下基层执业等形式，推动市级医疗机构优质医疗资源下沉基层，扶持有条件的基层医疗机构开设慢性病、康复、老年病等住院功能，提升基层医疗机构医疗服务能力。
2.实施全科医生慢性病诊治能力提升计划，鼓励社区全科医生每年安排一定时间到上级医院慢性病相关科室进行进修学习，提高基层全科医生对高血压、糖尿病等常见慢性病及其并发症的处置能力。推进全科医生健康管理师培训，鼓励全科医生参加康复治疗师、心理咨询师、医学营养师等培训工作，全面提升基层全科医生综合医疗技术水平。3.开展基层医疗机构标准化建设提升工程，加强人才、中医药、适宜技术、仪器设备、信息化平台等要素配置，建设规范化的慢性病康复病房，方便辖区患者的住院需要及三级医院病情稳定患者的社区康复需要。
4.全面推进医疗专家支医工程常态化，推动优质资源下沉。医疗专家通过“口对口”（一名专家对应一个贫困村）、“人对人”（一名专家对应一个乡村医生）的支医活动将筛检出的慢性病患者转诊至相应的医疗机构进行进一步的规范诊断、治疗及管理，从而提高城乡居民的慢性病检出率及管理控制率。
5.加强上级医院与基层医疗机构用药衔接，方便已在上级医院就诊的慢性病患者就近、简便配药，减轻患者负担，引导慢性病患者向基层分流。
（四）加强医疗资源共建共享
1.加强区域内医疗卫生资源要素和功能整合
鼓励以县（区）为单位建立医疗联合体，实现医联体内慢性病药品集中配送，探索建立影像、心电、病理、医学检验等集中诊断中心以及消毒供应、血液净化等集中服务单元，提高优质医疗资源规模化、集约化水平。
2.加快推进信息化协同服务支持系统的建立
推进建立市级医疗机构与基层医疗机构间预约、转诊和会诊信息互通，试点在基层医疗机构根据患者病情需要开具的检查检验申请单、在市级医疗机构完成缴费后可直接进行检查、无需办理挂号、开单等手续。完善区域卫生信息平台，升级改造电子健康档案，实现居民就医信息和健康档案互联互通。推广建立健康遂宁APP，逐步形成集预约挂号、结算缴费、报告查询、引导服务等功能为一体的医患互动平台。
（五）形成规范化、高效双向转诊通道
1.完善区域卫生信息平台，实现医疗机构间信息互连互通，实行网上预约转诊、病案传送、共享医疗资源。落实职能科室负责双向转诊管理工作，对需要转诊的患者，转出医疗机构负责与接收单位沟通联系，落实预约联系转诊事宜，做到无缝对接，方便患者。
2.规范上转程序，对符合上转标准的，基层医疗卫生机构应按照慢性病路径的转诊标准、转诊流程进行转诊，做到合理首诊、安全转诊。市级医疗机构要预留慢性病专科门诊号源，建立预约转诊“绿色通道”，对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，便捷患者享受专科、专家门诊，改善群众就医体验。
3.畅通下转渠道，上级医院应将诊断明确、病情稳定且符合向下转诊指征的慢性病患者，转诊到基层医疗卫生机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，并出具转诊患者住院期间的诊治信息及后续治疗方案，重点畅通慢性期、稳定期慢性病患者向下转诊渠道，逐步实现慢性病患者在各级医疗卫生机构之间的有序转诊。
4.鼓励部分二级医院转型为慢性病、康复医疗机构，或与基层医疗卫生机构协同，为慢性病患者提供护理、康复等服务。及时通过双向转诊程序，将稳定期慢性病患者下转至基层医疗卫生机构或康复机构，并为需要上转的急危重患者提供绿色通道。
（六）建立健全慢性病全周期规范化管控防治机制
1. 各县（区）卫计局、各级公共卫生机构，特别是疾病预防控制机构要发挥慢性病防控工作职能，加强对医院、基层医疗卫生机构慢性病防治工作的业务指导和督导检查，切实加强社区慢性病防治知识宣传。
2.基层医疗卫生机构通过开展健康教育和健康促进，引导群众选取健康的生活方式，加强体育锻炼，提高自我防护意识，主动定期接受健康体检，防范慢性疾病的发生。
3. 对健康体检筛查出的疑似慢病患者，各级医疗机构按照功能定位进行诊断并制定治疗方案，由基层医疗机构判断是否能够纳入分级诊疗服务，对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约，建立专病档案按照签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
4.加强基层医疗卫生机构高血压、糖尿病等慢性病用药管理。对病情稳定、需要较长时间服药的慢性病患者，可以按照相关规定延长单次配药量。
（七）调动医师参与慢性病分级诊疗的积极性
1.完善落实本市市属公立医院及二级以上行业管理医院的医师（含医技科室医师）晋升高级职称前到基层服务的政策。
2.鼓励各级各类医院帮扶护理院、养老院内设医疗机构提高医疗水平、方便患者就医。
3.鼓励符合资质的退休医师在居住地开办诊所，或利用业余时间到居住地附近医疗机构（含社会办医机构）坐诊，服务当地居民。
4.鼓励将符合资质的社会办医机构纳入基层医疗卫生服务网络，为居民提供医疗服务。
三、组织实施
（一）加强组织领导
慢性病分级诊疗工作是构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度的突破口，是深入推进医药卫生体制改革的重要举措。市卫生计生委成立由主要领导任组长，分管领导任副组长，委机关相关科室及直属医疗机构负责人为成员的领导小组，负责做好慢性病分级诊疗工作组织、协调工作。各单位要建立完善的工作组织，明确任务分工，结合实际，研究制定切实可行的具体实施方案，并于？月？日前报市卫计委备案。
（二）狠抓工作落实
各县（区）卫计局要从实际出发，加强部门间协调沟通，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。要因地制宜，以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等为突破口，开展慢性病分级诊疗工作。探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。
（三）强化监督考核
市卫计委将慢性病分级诊疗体系建设纳入对各县（区）卫计局的年度目标绩效考核，实行动态监测，建立推进慢性病分级诊疗工作的监督考核机制，强化责任落实，强化考核监督检查，切实推动慢性病分级诊疗工作取得成效。
（四）加强宣传引导
各县（区）卫计局要站在“健康遂宁”高度，加强“大健康”理念的宣传引导，广泛宣传健康教育知识、疾病防控知识，提高科学防病能力。要加强对行政管理人员、医务人员的政策培训，进一步统一思想、凝聚共识，增强工作的创造性、积极性，提高引导公众参加分级诊疗的自觉性、主动性。采取多种形式加强“首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区”就医秩序的宣传，充分发挥媒体作用，争取广大群众和社会各界的理解与支持，引导群众逐步改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层卫生医疗机构就诊，为慢性病分级诊疗工作顺利实施营造良好舆论氛围。